高額療養費制度

どんな制度?

医療費の自己負担に上限を設けた公的医療保険(いわゆる健康保険)の制度です。医療費の自己負担が上限額を超えた場合に、その超えた金額分が高額療養費として支給されます。

指定難病の医療費助成の対象にならない患者さん※1でも、健康保険の加入者やそのご家族であれば、申請によりどなたでも利用できます(軽症高額該当)。

※1 軽症のため以前に指定難病の医療費助成が認定されなかったSLE患者さんも、SLEの医療費総額が33,330円を超える月が過去1年間に3回以上あった場合は高額な医療の継続が必要な患者として指定難病の医療費助成の対象となります。より負担を軽減できる可能性があるので、指定難病の医療費助成の申請も再度検討してみましょう。

【参考】高額療養費制度を利用される皆さまへ(厚生労働省ウェブサイト)
http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html

自己負担はどうなる?

医療機関や薬局で支払った医療費が高額療養費制度の対象となります(入院時の食事負担や差額ベッド代などを除く)。1ヵ月間(月初めから月末まで)に支払った医療費の自己負担の合計額が年齢や所得に応じた上限額までに抑えられます。複数の医療機関等での自己負担や同じ健康保険に加入しているご家族の自己負担も合算することができます(69歳以下の方は2万1千円以上の自己負担のみ合算可能)。

【69歳以下の方の自己負担の上限額】

所得区分 ひと月の上限額(世帯ごと)
年収約1,160万円~
 健保︓標報83万円以上
 国保︓旧ただし書き所得901万円超
252,600円 +(医療費-842,000円)× 1%
年収約770~約1,160万円
 健保︓標報53万~79万円
 国保︓旧ただし書き所得600万~901万円
167,400円 +(医療費-558,000円)× 1%
年収約370~約770万円
 健保︓標報28万~50万円
 国保︓旧ただし書き所得210万~600万円
80,100円 +(医療費-267,000円)× 1%
~年収約370万円
 健保︓標報26万円以下
 国保︓旧ただし書き所得210万円以下
57,600円
低所得者 住民税非課税者 35,400円

【70歳以上の方の自己負担の上限額】(平成30年8月から)】

所得区分   ひと月の上限額(世帯ごと)
外来
(個人ごと)
現役並み 年収約1160万円~
標報83万円以上
課税所得690万円以上
252,600円+(医療費-842,000) × 1%
年収約770万~約1160万円
標報53~79万円
課税所得380万円以上
167,400円+(医療費-558,000) × 1%
年収約370万~約770万円
標報28~50万円
課税所得145万円以上
80,100円+(医療費-267,000) × 1%
一般 年収156万~約370万円
標報26万円以下
課税所得145万円未満等
18,000円
[年間上限 14万4千円]
57,600円
低所得者 Ⅱ 住民税非課税世帯 8,000円 24,600円
Ⅰ 住民税非課税世帯
(年金収入80万円以下など)
15,000円

利用するには?

高額療養費の支給を受けるには、「認定証」(限度額適用認定証など)を掲示することにより以後の窓口での支払いを自動的に上限額までとする方法と、いったん窓口で自己負担を全額支払い後日に申請することで上限額を超えた金額の払い戻しを受ける方法があります。認定証は、事前に健康保険組合に申請することで取得できます。

なお、70歳以上の方(低所得者を除く)の窓口での支払いは認定証がなくても自動的に上限額までとされるため、事前に認定証の取得を申請する必要はありません(高齢受給者証などを窓口で掲示する)。

利用するための申請手続きは健康保険によって異なります。詳しくは、職場担当者または保険証に記載されているご加入の健康保険の窓口にお問い合わせください。

健康保険の保険者と問い合わせ窓口は、保険証に記載されています。

最終更新日:2019年7月31日 SAJP.HYCH.19.03.0808

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